姓名

性别

民族

出生日期

籍贯

完整学号

身份证号

联系方式

学制

家庭详细地址

乘车区间

徐州站——站

收费金额

元

收费说明

①补办证件2元；②补办优惠卡10元；③证件加优惠卡12元

申请原因

①丢失。丢失时间：丢失地点：

②遗失。遗失情况：

③毁损。毁损情节：

④其它需说明的情况：

说明：申请人务必填写真实、完整。

院系审批

辅导员审核签名：

副书记审核签名：

院系盖章

年月日

学工处审核